Orden 136/2018, de 5 de septiembre, de la Consejería de Sanidad, por la que se regula el procedimiento de reintegro de gastos de asistencia sanitaria en el ámbito del Sescam.
| Sección | I. Disposiciones generales |
| Emisor | Consejería de Sanidad |
| Rango de Ley | Orden |
La regulación de los procedimientos administrativos de reintegro de gastos sanitarios en Castilla-La Mancha ha sido muy dispar y heterogénea, y en algunos casos inexistente, como sucede con el procedimiento sobre reintegro de gastos por prestación de atención sanitaria con medios ajenos al Servicio de Salud, recogido en la Circular 3/1986 del extinto Instituto Nacional de la Salud, y con el reembolso de gastos por prestación de atención dental a la población de CastillaLa Mancha con edades comprendidas entre 6 y 15 años y a las personas con discapacidad que presenten determinadas condiciones clínicas.
Por este motivo se evidencia la necesidad de establecer una nueva regulación de este tipo de procedimientos en aras de la imprescindible seguridad jurídica, de modo que permita su adaptación a la actual regulación de la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud. Así pues, la presente orden responde a un doble propósito: adaptar la fragmentada regulación de los procedimientos administrativos de reembolso de gastos sanitarios al nuevo marco jurídico sanitario y, de otra, establecer una regulación unitaria de los diversos procedimientos de reembolso existentes así como, en algunos casos, articular otros nuevos, como el reembolso de gastos por asistencia sanitaria transfronteriza conforme al vigente Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, así como los gastos por desplazamiento, hasta ahora regulados en circulares del Sescam.
Por otra parte, la actual estructura organizativa de gestión integrada, exige adecuar el procedimiento de tramitación de las solicitudes de reintegro de gastos por prestación de asistencia sanitaria a la nueva realidad administrativa instaurada tras la aprobación de la Orden 18/12/2012, de la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales, de las Gerencias de Atención Integrada del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
En la regulación de los distintos procedimientos se han reducido las cargas administrativas a las estrictamente imprescindibles para garantizar su adecuada instrucción y resolución.
Por último, y en cuanto a la aplicación del principio de transparencia y participación ciudadana, se ha posibilitado la participación activa de la ciudadanía en su elaboración, y el acceso al expediente en los términos previstos en la Ley 4/2016, de 15 de diciembre, de Transparencia y Buen Gobierno de Castilla-La Mancha.
En cuanto al contenido de la orden, ésta se estructura en seis capítulos. El Capítulo I sobre disposiciones comunes a todos los procedimientos, delimita el objeto y ámbito de aplicación de la orden, los plazos administrativos y el órgano competente para dictar y notificar la resolución administrativa correspondiente.
El Capítulo II incorpora la regulación que del procedimiento administrativo de reintegro de gastos en el ámbito de la prestación ortoprotésica ya se recogía en la Orden de 5 de diciembre de 2007, de la Consejería de Sanidad, sobre el procedimiento de acceso a la prestación ortoprotésica en el ámbito del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
El Capítulo III regula el procedimiento a seguir para el reembolso de gastos por aplicación en el sector privado de tratamientos especiales previstos en los arts. 8 y 9 del Decreto 273/2004, de 9 de noviembre de 2004.
El Capítulo IV aborda desde el punto de vista procedimental la figura del reintegro de gastos por asistencia sanitaria prestada con medios ajenos al Sescam para aquéllos supuestos contemplados en el art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006.
Por último la orden también incorpora el reembolso de una serie de gastos que no merecen la calificación de sanitarios, pero sí están estrechamente ligados a la prestación sanitaria, como son los gastos por desplazamiento y manutención para todos aquéllos casos en que el paciente, por motivos sanitarios debidamente apreciados por el Servicio de Salud, se vea obligado a trasladarse fuera de su localidad de residencia, entendiendo como tal la que figure en su tarjeta sanitaria.
En definitiva, con la presente orden se pretende sistematizar el disperso marco normativo existente en esta materia para facilitar de este modo un mejor conocimiento por la ciudadanía, así como mejorar la gestión de los reembolsos de gastos a través de una mayor agilidad y eficacia en la tramitación administrativa y resolución de los expedientes.
En su virtud y en ejercicio de las facultades que tengo conferidas,
Dispongo:
La presente orden tiene por objeto regular el procedimiento para el reintegro de gastos de material ortoprotésico, salud bucodental, asistencia sanitaria transfronteriza, asistencia sanitaria urgente y de carácter vital y ayudas por desplazamiento y estancia.
Lo dispuesto en la presente orden es de aplicación a los distintos supuestos de reintegros de gastos sanitarios a favor de pacientes con tarjeta sanitaria individual en vigor del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam).
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El procedimiento se iniciará por solicitud del titular del derecho a la asistencia sanitaria o, en su caso, de su representante, dirigido a la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
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Las solicitudes deberán acompañarse de la documentación específica establecida para cada uno de los supuestos de reintegro de gastos sanitarios que se detallan en la presente orden.
La solicitud se podrá presentar en forma telemática, a través del formulario incluido en la sede electrónica de la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha (http://www.jccm.es), así como en la web del Sescam (http://sescam.castillalamancha.es), o en los registros o lugares especificados en el artículo 16 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.
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La tramitación del procedimiento de reembolso corresponde a la Gerencia de Atención Integrada o Gerencia de Atención Especializada, en su caso, donde la persona asegurada tuviera adscrita su tarjeta sanitaria en el momento de recibir la asistencia cuyo reembolso se solicita.
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En caso de libre elección de centro, la Gerencia a la que pertenezca el centro elegido, se entenderá como la de referencia del paciente a todos los efectos previstos en la orden, salvo para el trámite y abono de los reintegros, que deberán tramitarse en la Gerencia donde el paciente tenga su tarjeta sanitaria.
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La Gerencia examinará la solicitud y la documentación adjunta, así como el cumplimiento de las condiciones en que fue concedida la autorización previa en su caso, y el importe correspondiente. Asimismo, procederá a comprobar de oficio en la base de datos de usuarios y tarjeta sanitaria del Sescam su condición de asegurado y titular de una tarjeta sanitaria del Sistema Nacional de Salud.
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Si la solicitud o los documentos que se acompañan no cumplen los requisitos exigidos, se requerirá a la persona interesada para que, en el plazo de 10 días, subsane la falta o acompañe los documentos preceptivos con indicación, en ambos casos, de que si así no lo hiciera se le tendrá por desistido de su petición, de conformidad con lo dispuesto en el art. 68 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre.
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El órgano instructor solicitará la emisión de informe de la Dirección Gerencia de Coordinación e Inspección en los expedientes de reintegro de gastos en los casos de urgencia vital, de atención a la salud bucodental, de asistencia sanitaria transfronteriza, así como de material ortoprotésico en los casos de "especial prescripción" y cuando el importe de la factura supere los 1.000 €.
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Antes de redactar la propuesta de resolución, se pondrá de manifiesto el expediente administrativo al interesado en los términos previstos en la Ley 39/2015, de 1 de octubre.
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El órgano competente para la resolución de todos los procedimientos de reembolso de gastos previstos en la presente orden, a excepción de las ayudas por gastos de desplazamiento y manutención, es la persona titular de la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
La resolución de los procedimientos para el reembolso de gastos por ayudas de desplazamiento y manutención corresponderá a la persona titular de la Gerencia en la que el paciente tenga la tarjeta sanitaria en vigor.
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El plazo máximo para dictar y notificar la resolución que ponga fin al procedimiento administrativo será de tres meses.
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Transcurrido el plazo máximo sin haber recaído resolución expresa, la solicitud formulada se entenderá desestimada por silencio administrativo en virtud de lo previsto en el art. 129 del Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social. En el caso particular de las ayudas contempladas en el capítulo V de la presente orden, transcurrido el plazo citado anteriormente sin haber recaído resolución expresa, la solicitud se entenderá estimada a tenor de lo dispuesto en el artículo 24 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre.
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Contra la resolución dictada en los procedimientos regulados en la presente orden, a excepción del reembolso de gastos por desplazamiento y manutención, se podrá interponer reclamación previa a la vía jurisdiccional social en el plazo de treinta días desde la notificación de la misma, si es expresa, o desde la fecha en que deba entenderse producido el silencio administrativo, en los términos previstos en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.
La...
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